近日，豐都縣應急管理局公布《豐都五洞巖三期風電項目“10•12”坍塌事故調查報告》。《報告》指出，2021年10月12日16時許，河南帝潤建筑勞務有限公司參與豐都五洞巖三期風電項目建設時，康某某駕駛挖掘機駛入拉了警示帶的6#機位施工道路，導致道路發生坍塌，挖掘機連同駕駛員滾落至50米的山坡下，造成1人死亡，直接經濟損失180萬元。
　　
　　事故發生的直接原因是豐都五洞巖三期風電項目6#機位施工道路其物質組成為強風化頁巖、坡殘積粘土和薄層人工棄渣碎石土（頁巖）組成，其結構松散、空隙率大、透水性好，加上前期降雨影響，滑體含水增高，重度增大，抗剪強度降低，且道路外側地形坡度較陡，存在滑坡風險，在挖掘機沿著路基外側行駛通過的重力作用下，道路外側發生坍塌，是導致事故發生的直接原因。
　　
　　報告原文如下：
　　 　　豐都五洞巖三期風電項目“10•12”坍塌事故調查報告
　　
　　2021年10月12日16時許，河南帝潤建筑勞務有限公司參與豐都五洞巖三期風電項目建設時，康某某駕駛挖掘機駛入拉了警示帶的6#機位施工道路，導致道路發生坍塌，挖掘機連同駕駛員滾落至50米的山坡下，造成1人死亡，直接經濟損失180萬元。
　　
　　事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定，成立了由縣應急局牽頭、縣公安局、縣總工會、縣發改委等單位派員組成的事故調查組，同時邀請縣檢察院派員參加，開展事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人、責任單位的處理建議及防范措施建議。現將有關情況報告如下：
　　
　　一、事故工程及相關單位概況
　　
　　（一）事故工程概況
　　
　　工程名稱：豐都五洞巖三期風電項目
　　
　　發包單位：重慶市豐都縣五洞巖風力發電有限公司
　　
　　總包單位：上海能源科技發展有限公司
　　
　　承建單位：河南四建工程有限公司
　　
　　勞務公司：河南帝潤建筑勞務有限公司
　　
　　監理單位: 四川同創建設工程管理有限公司
　　
　　2020年12月22日，重慶市豐都縣規劃和自然資源局針對豐都五洞巖三期風電場辦理了《建設項目用地預審與選址意見書》。2020年12月30日，重慶市發展和改革委員會印發了《重慶市發展和改革委員會關于豐都五洞巖三期風電項目核準的批復》。2021年6月21日豐都縣生態環境局出具了《重慶市建設項目環境保護批準書》。2021年6月19日，豐都縣水利局印發了《豐都縣水利局關于豐都五洞巖三期風電場項目水土保持方案準予許可的通知》。2021年9月23日，豐都縣林業局印發了《豐都縣林業局關于都督鄉都督社區修建老梁子至梁橋村石豐巖段“四好農村路”項目使用林地的復函》和《豐都縣林業局關于暨龍鎮九龍泉村修建大埡口至羊子池村洞坪路段“四好農村路”項目使用林地的復函》。
　　
　　（二）事故相關單位概況及有關情況
　　
　　1.事故相關單位概況
　　
　　（1）發包單位
　　
　　重慶市豐都縣五洞巖風力發電有限公司，于2018年05月15日成立。統一社會信用代碼：91500230MA5YX06X5D；類型：有限責任公司(法人獨資)。注冊資本：壹億玖仟萬元整。經營范圍：一般項目：風電的開發、運營、管理及相關技術服務；從事建筑相關業務；電力產品銷售。(須經審批的經營項目，取得審批后方可從事經營)（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。住所：重慶市豐都縣三合街道名山大道19號1幢704號，法定代表人：杜鵬飛。
　　
　　（2）總承包單位
　　
　　上海能源科技發展有限公司，于2006年08月29日成立。統一社會信用代碼：91310112792736752K。類型：其他有限責任公司。注冊資本：101966.68萬人民幣。經營范圍：許可項目：建設工程施工；發電、輸電、供電業務；建設工程設計；建設工程監理；工程造價咨詢業務；檢驗檢測服務；安全評價業務；貨物進出口；技術進出口。  一般項目：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；工程管理服務；對外承包工程；大數據服務；工程和技術研究和試驗發展；節能管理服務；招投標代理服務；工程技術服務（規劃管理、勘察、設計、監理除外）；電力設施承裝、承修、承試；熱力生產和供應；供冷服務；機械電氣設備銷售；機械設備銷售；配電開關控制設備銷售；智能輸配電及控制設備銷售；新能源原動設備制造；新能源原動設備銷售；光伏設備及元器件銷售；海上風電相關裝備銷售；船舶租賃；特種設備出租；物業管理。住所：上海市閔行區田林路888弄7號。法定代表人：李海瑜。
　　
　　（3）承建單位  
　　
　　河南四建工程有限公司，于2012年04月13日成立。統一社會信用代碼：91410200593438736K。類型：其他有限責任公司。注冊資本：壹億零壹佰萬元整。經營范圍：建筑工程、公路工程、市政公用工程、鋼結構工程、防水防腐保溫工程、機電安裝工程、裝飾裝修工程、電力工程、城市及道路照明工程、環保工程、電子與智能化工程施工，電力設施的維護，承包境外工程，機械設備租賃，電力設備及材料銷售，工程技術咨詢服務，房屋租賃。取得有營業執照和安全生產許可證等有效證照。住所：開封市祥符區城關鎮科教大道19號。法定代表人：譚永濤。
　　
　　（4）勞務公司
　　
　　河南帝潤建筑勞務有限公司，于2013年03月06日成立。統一社會信用代碼：91410100063805578U。類型：有限責任公司(自然人投資或控股)。注冊資本：壹仟萬元整。經營范圍：建筑勞務分包。取得有營業執照和安全生產許可證等有效證照。住所：鄭州市金水區金水路21號1號樓2單元14層1405號。法定代表人：路建華。
　　
　　（5）監理單位
　　
　　四川同創建設工程管理有限公司，于2005年01月07日成立。統一社會信用代碼：91510000769974576D。類型：有限責任公司(自然人投資或控股)。注冊資本：肆仟零伍拾萬元整。經營范圍：工程管理服務；工程監理服務；工程勘察活動；工程設計活動；測繪地理信息服務；環保咨詢；房地產租賃經營；物業管理；房屋建筑工程；土木工程建筑工程；水利水電工程；公路工程；電力工程；環保工程；機電工程；建筑機電安裝工程；輸變電工程；受政府委托從事采購服務；招投標代理；工程造價咨詢；消防工程；信息技術咨詢服務（不含信息技術培訓服務）。住所：成都金牛高新技術產業園區興科中路36號3層303號。法定代表人：阮仕炎。
　　
　　2.相關情況
　　
　　（1）2021年9月29日，重慶市豐都縣五洞巖風力發電有限公司與四川同創建設工程管理有限公司簽訂了重慶豐都縣五洞巖風電場三期工程施工監理合同。監理工程名稱：豐都縣五洞巖三期35.2MW風電項目工程。監理服務期限為：180天。開始監理：委托人向監理人發出開始監理通知的日期。監理范圍和內容：重慶市豐都縣五洞巖99MW風電場工程的全部工程（含“五通一平”、進場道路、場內主干道及支路、升壓站土建及設備安裝、風電機組基礎及設備安裝、風電場的集電線路及所配套設施、110KV 送出線路工程、施工用水用電、水土保持、環境保護等工程)的建設工作，包括:出工準備、地基處理、土建施工、安裝施工、調試、竣工驗收、質量保修、消防管理、資料歸檔管理、工程承包合同款(設備和工程)核實與簽證、工程造價監理、工程結算、達標投產、竣工驗收等全過程的監理工作。
　　
　　（2）2021年9月30日，重慶市豐都縣五洞巖風力發電有限公司與上海能源科技發展有限公司簽訂了豐都縣五洞巖三期35.2MW風電項目EPC總承包合同。工程名稱：豐都縣五洞巖三期35.2MW風電項目。合同總價為人民幣貳億壹仟陸佰壹拾柒萬元整。工程地點：重慶市豐都縣。工程承包范圍：承包人在本合同規定的工期內按本合同要求全面負責本工程建設工作，包括但不限于工程管理、施工組織、工程施工、設備及材料采購、設備監造、場內外道路及空障改造、林木采伐、設備運輸及牽引(包括特殊牽引)、二次倒運(因機位平臺或檢修道路等原因不滿足卸車條件導致的二次倒運)、設備保管、設備安裝及調試、聯合試運轉;消防、水環保等專項工程施工及驗收;質保期內維修、移交生產、征地拆遷配合、工程涉網配合，監督檢查配合、地方政府及村民協調配合、竣工結算配合等工作。其他費用項目中由發包人支配的工程費用不包含在本合同價格內。
　　
　　（3）2021年9月30日，上海能源科技發展有限公司與河南四建工程有限公司簽訂了國家電投重慶豐都縣五洞巖風電場三期A標段風機平臺、場內道路施工工程合同。工程名稱：五洞巖風電場三期。工程地點：豐都縣五洞巖暨龍鎮、都督鄉。工期總日歷天數：51天。簽約合同價壹仟壹佰柒拾捌萬元整。工程承包范圍：五洞巖風電場三期A標段風機平臺、場內道路工程，工程內容：A標段風機平臺、場內道路工程。開工通知：指發包人按第11.1（11.1開工發包人應在開工日期7天前向承包人發出開工通知。發包人在發出開工通知前應獲得監理人、建設單位同意。工期自發包人發出的開工通知中載明的開工日期起計算。承包人應在開工日期后盡快施工）款通知承包人開工的函件。
　　
　　（4）2021年9月29日，河南四建工程有限公司的馮某某電話聯系河南帝潤建筑勞務有限公司的張某某，告知豐都縣五洞巖風電三期項目需要勞務公司。2021年10月1日，河南帝潤建筑勞務有限公司的法定代表人路建華書面授權委托張某某處理重慶豐都縣五洞巖風電項目有關事宜，其法律后果由河南帝潤建筑勞務有限公司承擔。授權委托后，張某某口頭與馮某某洽談了勞務合同相關事宜，并參照以往山地施工勞務的價格簽勞務合同。洽談中，馮某某告訴張某某因為豐都縣五洞巖風電項目工期比較緊，讓勞務公司相關人員和設備先入場提前做好準備工作，然后兩家公司再補簽勞務合同。截止事故發生，河南四建工程有限公司也未與河南帝潤建筑勞務有限公司簽訂書面勞務合同。
　　
　　二、事故發生的相關情況
　　
　　（一）事故發生經過
　　
　　2021年10月11日，河南帝潤建筑勞務有限公司項目負責人張某某看到康某某在重慶市豐都縣五洞巖風電項目留下的挖掘機出租電話，就電話聯系了康某某洽談挖掘機租賃事宜。2021年10月12日13時許，康某某電話告知張某某稱其已開著挖掘機趕到豐都五洞巖風電項目附近。于是張某某就安排河南帝潤建筑勞務有限公司工人龐某某與康某某對接。13時40分許，龐某某在豐都縣五洞巖風電項目6#機位施工路口接到了康某某，并開始檢查挖掘機的車況，隨后就帶著康某某熟悉豐都縣五洞巖風電三期項目的現場情況。15時50分許，康某某告訴龐某某說把挖掘機停到需要作業的位置。于是康某某就駕駛挖掘機向6#機位施工道路方向行駛，龐某某就在挖掘機后面隨行觀察周圍情況。當康某某駕駛挖掘機行駛到離6#機位施工道路作業面約24米時，龐某某發現山坡有松動，伴隨著小石頭滾落，龐某某就大喊：“有危險，山體滑坡了”。剛喊完挖掘機就連同駕駛員康某某一起滾落至50米的山坡下，龐某某立即電話告知了張某某現場情況，并撥打了119應急救援電話和120急救電話。
　　
　　（二）死者基本情況
　　
　　死者康某某，男，漢族，47歲，身份證號：513521******131X，系事故挖掘機駕駛員及業主，戶籍地重慶市石柱縣下路鎮******。
　　
　　（三）事故報告情況和救援情況
　　
　　2021年10月12日19時許，縣應急管理局值班室接到縣人民政府值班室電話，要求核實豐都風電項目挖掘機滾落懸崖事故，接到電話后，縣應急管理局值班室立即對該事故進行了核實，值班領導立即組織縣綜合應急救援隊趕赴現場開展應急處置工作。由于事發現場降雨過大，山上落石較多，現場搜救作業難度較大。搜救了5天后仍沒有沒找到被困人員康某某。10月18日上午，搜救人員結合實際情況，使用挖掘機對滑坡現場開展機械搜救作業；當日12時40分許，成功搜救到被困人員康某某，經現場檢查康某某已無生命跡象。
　　
　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
　　
　　該事故造成挖掘機駕駛員康某某死亡，“神鋼牌”液壓挖掘機受損，直接經濟損失180萬元。
　　
　　四、事故發生的原因和事故性質
　　
　　（一）事故發生的原因
　　
　　1.事故發生的直接原因
　　
　　豐都五洞巖三期風電項目6#機位施工道路其物質組成為強風化頁巖、坡殘積粘土和薄層人工棄渣碎石土（頁巖）組成，其結構松散、空隙率大、透水性好，加上前期降雨影響，滑體含水增高，重度增大，抗剪強度降低，且道路外側地形坡度較陡，存在滑坡風險，在挖掘機沿著路基外側行駛通過的重力作用下，道路外側發生坍塌，是導致事故發生的直接原因。
　　
　　2.事故發生的間接原因
　　
　　（1）河南帝潤建筑勞務有限公司未對從業人員進行安全生產教育、培訓和考核，從業人員龐某某不具備必要的安全生產知識，不清楚拉了警示帶的區域未經允許，施工機械和相關人員不得擅自進入的基本常識，致使剛到位的康某某將挖掘機開進拉了警示帶的施工路段時，從業人員龐某某未進行有效制止，導致事故發生。
　　
　　（2）河南帝潤建筑勞務有限公司項目負責人張某某，未及時向河南四建工程有限公司報備挖掘機入場事項，致使河南四建工程有限公司未及時對挖掘機駕駛員康某某進行專項交底，導致挖掘機駕駛員康某某不了解拉了警示帶的施工路段存在的危險因素，將挖掘機開進了拉了警示帶的施工路段，造成此次事故。
　　
　　（二）事故性質
　　
　　通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故。
　　
　　五、相關單位履職情況
　　
　　調查組按照“四不放過”的原則，對行業主管部門、發包單位、總承包單位、承建單位、監理單位和勞務公司的履職情況進行了調查，具體情況如下：
　　
　　（一）豐都縣發展和改革委員會履職情況
　　
　　豐都縣五洞巖風電三期項目屬于新能源項目開發建設項目，行業主管部門是豐都縣發展和改革委員會，該項目在重慶市發展和改革委員會辦理了項目核準，豐都縣發展和改革委員會根據職能職責制定了2021年度監督檢查計劃，將豐都縣五洞巖風電項目納入了年度監督檢查計劃。計劃要求主要領導每季度研究1次安全工作，每月至少到企業進行1次安全執法檢查，分管領導每月研究1次安全工作，每月至少到企業進行1次安全執法檢查。2021年豐都縣發展和改革委員會對豐都縣五洞巖風電項目實施了安全執法檢查5次，發現問題隱患3條，均責令企業立即進行了整改，主要領導和分管領導嚴格按照年度監督檢查計劃要求研究了安全工作，開展了安全執法檢查。
　　
　　（二）重慶市豐都縣五洞巖風力發電有限公司履職情況
　　
　　重慶市豐都縣五洞巖風力發電有限公司分別與上海能源科技發展有限公司簽訂了豐都縣五洞巖三期35.2MW風電項目EPC總承包合同，與四川同創建設工程管理有限公司簽訂了重慶豐都縣五洞巖風電場三期工程施工監理合同，兩家公司均具備相關資質。重慶市豐都縣五洞巖風力發電有限公司針對豐都五洞巖風電三期項目成立了豐都五洞巖風電三期安全與應急管理委員會。2021年9月29日，重慶市豐都縣五洞巖風力發電有限公司組織總承包單位和監理單位召開了季度、月度安全分析會。對總承包公司人員進行了入場安全教育培訓和安全技術交底，并對學習情況進行了考試考核。
　　
　　（三）上海能源科技發展有限公司履職情況
　　
　　上海能源科技發展有限公司針對豐都五洞巖風電三期項目成立了五洞巖三期風電項目部，與河南四建工程有限公司簽訂了國家電投重慶豐都縣五洞巖風電場三期A標段風機平臺、場內道路施工工程合同。施工工程合同11.1開工中規定發包人應在開工日期7天前向承包人發出開工通知。發包人在發出開工通知前應獲得監理人、建設單位同意。工期自發包人發出的開工通知中載明的開工日期起計算。承包人應在開工日期后盡快施工。截止事故發生上海能源科技發展有限公司未向建設施工單位河南四建工程有限公司發出開工通知。上海能源科技發展有限公司編制了國家電投重慶豐都五洞巖三期風電項目工程HSE管理制度匯編和國家電投重慶豐都五洞巖三期風電項目工程專項應急預案。HSE管理制度匯編中包含了安全生產責任制度、安全檢查管理制度、安全教育與培訓管理制度、安全工作例會管理制度和分包安全管理制度等28項規章制度。開展了五洞巖風電項目危險性辨識，對辨識出的安全隱患編制了控制措施。2021年9月25日，上海能源科技發展有限公司組織河南四建工程有限公司相關管理人員進行了進場安全技術交底，技術交底9.7中明確要求，未經許可，嚴禁擅自進入危險警戒作業區域。技術交底9.14中規定，臨時租用機械必須工況完好、證件齊全、并經培訓交底簽字后方可入場。
　　
　　（四）河南四建工程有限公司履職情況
　　
　　河南四建工程有限公司一是制定有各項安全管理制度，針對重慶市豐都縣五洞巖風電三期項目專門制定了現場管理制度、綠色施工方案和應急預案；二是對包括河南帝潤建筑勞務有限公司從業人員在內的12名從業人員進行了三級教育、考核，并分別簽訂了個人安全生產承諾書；三是對河南帝潤建筑勞務有限公司從業人員張某某、劉乾坤和龐某某進行了安全技術交底，并簽字確認，其中就明確了“施工區域山體陡峭，易出現落石、滑坡等現象，施工人員進場施工前必須接受項目部安全交底，并在項目人員帶領下熟悉現場，人員未經交底不得開始道路土石方施工作業”、“施工機械行走時，離道路邊緣線不得小于0.5米”；四是挖掘機進場前幾天對豐都五洞巖三期風電項目進行了危險源辨識和風險評價，其中排查出了“土方開挖施工未按要求放坡、未按作業指導書對邊坡做有效支護，開挖土石方堆放距離過近，可造成土方坍塌事故”這一危險源，并在五洞巖風電三期項目6#機位施工道路路口拉了警示帶。
　　
　　（五）四川同創建設工程管理有限公司履職情況
　　
　　四川同創建設工程管理有限公司針對重慶市豐都縣五洞巖風電三期項目派駐了1名總監理工程師。根據重慶市豐都縣五洞巖風電三期項目工程施工監理合同約定要求，要滿足開始監理條件后，由委托人提前7天向監理人發出開始監理通知。但由于該項目事故發生前不滿足開始監理條件，重慶市豐都縣五洞巖風力發電有限公司也未向四川同創建設工程管理有限公司發出開始監理的通知，由四川同創建設工程管理有限公司的總監理工程師根據重慶市豐都縣五洞巖風電三期項目實際情況正在籌備組建豐都縣五洞巖三期項目監理部
　　
　　六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
　　
　　結合對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故，根據違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度，依據《中華人民共和國安全生產法》和《重慶市安全生產條例》之規定建議如下：
　　
　　（一）事故責任人的處理建議
　　
　　1.康某某，擅自駕駛挖掘機進入拉了警示帶、存在安全隱患的6#機位施工路段，在挖掘機沿著路基外側行駛通過的重力作用下，道路外側發生坍塌，康某某連同挖掘機一起滾落至50米的山坡下，造成此次事故，對此事故負有責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
　　
　　2. 張某某，河南帝潤建筑勞務有限公司項目負責人，未執行施工單位制定的施工機械設備管理制度，未及時向施工單位報備機械設備入場情況，導致施工單位未及時對挖掘機駕駛員康某某進行專項交底，致使挖掘機駕駛員不了解拉了警示帶的施工路段存在的危險因素，擅自駕駛挖掘機進入拉了警示帶的施工路段。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條“從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程”，對此事故負有責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。
　　
　　（二）事故責任單位的處理建議
　　
　　河南帝潤建筑勞務有限公司未對從業人員進行安全生產教育、培訓和考核，從業人員龐某某不具備必要的安全生產知識，不清楚拉了警示帶的區域未經允許，施工機械和相關人員不得擅自進入的基本常識，致使剛到位的康某某將挖掘機開進拉了警示帶的施工路段時，從業人員龐某某未進行有效制止，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”之規定，對此事故負有責任。建議豐都縣應急管理局根據相關法律法規之規定給予其行政處罰。
　　
　　（三） 相關單位的處理建議
　　
　　經調查組調查分析，豐都縣發展和改革委員會、重慶市豐都縣五洞巖風力發電有限公司、上海能源科技發展有限公司、四川同創建設工程管理有限公司和河南四建工程有限公司在本次事故中均履行了本單位的職能職責，建議不追究其責任。
　　
　　七、事故防范和整改措施
　　
　　為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：
　　
　　（一）河南四建工程有限公司應深刻吸取此次事故的教訓，一是必須切實加強對從業人員的安全生產教育、培訓及考核工作，增強從業人員安全意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處置措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務；二是安全技術交底要實要細，確保從業人員完全知曉作業場所存在的危險因素、事故防范措施及應急處置措施；三是必須認真開展風險研判，全面、徹底排查安全隱患，對發現的安全隱患必須及時整改；四是科學編制施工方案，并嚴格按照施工方案施工，教育并督促從業人員嚴格執行各項安全生產規章制度和安全操作規程，確保安全生產。
　　
　　（二）河南帝潤建筑勞務有限公司應對從業人員進行必要的安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，并督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。
　　
　　（三）上海能源科技發展有限公司要督促相關單位在使用臨時租用機械設備時，必須保證工況完好、證件齊全、并經安全教育培訓和技術交底簽字后，方可入場。
　　
　　（四）四川同創建設工程管理有限公司必須按照相關的法律法規，加大對施工單位安全管理工作的監管力度，確保施工單位抓實抓細各項安全管理工作。
　　
　　（五）重慶市豐都縣五洞巖風力發電有限公司必須督促施工單位和監理單位認真履職，嚴格遵守相關法律法規、國家標準和行業標準，確保安全生產。
　　
　　（六）豐都縣發展和改革委員會切實履行本單位的職能職責，進一步加強日常安全監管，督促各參建單位抓實抓細各項安全管理工作，堅決遏制生產安全事故的發生。